第２回 腰部脊柱管狭窄症について

今回は『腰部脊柱管狭窄症』について、長崎県佐世保市にある長崎労災病院　整形外科部長の小西宏昭先生にお話をうかがいました。
長崎労災病院では、通常の脊椎手術を年間700例、内視鏡を使用した脊椎手術を年間122例（いずれも2007年度）の実績を持つ全国でも有数の病院です。

1. 腰部脊柱管狭窄症とは
2. 症状
3. 保存的治療（保存療法）
4. 手術治療
5. 手術の方法
6. 手術後の生活
7. 手術を受けられる前に

腰部脊柱管狭窄症とは

腰部脊柱管狭窄症は、主に腰の神経、つまり馬尾《ばび》と神経根《しんけいこん》という神経の通り道が狭くなるような状態です。その原因には様々なものがありますが、多くは加齢に伴う変化によるものです。例えば、神経の近くにある椎間板の膨隆や、椎間関節《ついかんかんせつ》にできた骨棘《こつきょく》（骨が棘状に変性したもの）などが神経の通り道を狭くすることがあります。 また、すべり症（特に腰椎変性すべり症）は、腰の骨がずれることによって神経の通り道が狭くなり、腰部脊柱管狭窄症となる場合があります。このほかにも原因はありますが、一般的にこの２つの原因が特に多いので覚えておくと良いでしょう。

症状

腰の病気というと”腰痛が”頭に浮かぶと思いますが、腰部脊柱管狭窄症というのは、足の症状、特に間欠跛行《かんけつはこう》というのが特徴的です。 これは、｢歩くと足がしびれたり痛んだり、あるいはこわばってきたりして、休憩するとそれが楽になる｣という症状です。
この症状が、両足あるいはお尻あたりから足全体がしびれてくるものを馬尾性の間欠跛行といいます。この他、片方の足のみが痛んでくる神経根性の間欠歩行というものもあります。この間欠跛行がひどくなると、歩行距離が段々短くなっていきます。 最初のうちは２００～３００ｍ歩けていたのが、１００ｍ、５０ｍになったりすることもあります。
さらに症状が進むと｢安静にしていてもしびれてくる｣、｢足の裏に何か張り付いている｣ というような症状がや、腰痛がひどくなる方もいます。中には筋肉の力が落ちてきたり、あるいは膀胱や排便の機能が落ちてきたり、男性ですと間欠勃起といっ て歩行すると勃起するような現象も見られます。 このように様々な症状を出す特徴があります。

保存的治療（保存療法）

症状が出てから少なくとも数ヶ月は保存的治療をするというのが一般的です。
保存的治療では、コルセットや鎮静剤の使用があげられますが、最近ではプロスタグランディンE１製剤といって、神経根あるいは馬尾の血流を改善することで間欠跛行を改善仕様という薬が発売され、これが効果を示す場合があります。
ホットパック（局所を緩める）や牽引（引っ張る）などの理学療法を行う場合もありますが、これらの効果については完全に証明されているわけではありません。
また、テレビやマスコミでサプリメントの話がでますが、こういうものの効果を実証する医学的な研究もまだ不十分です。新しい治療は魅力的ですが、慎重に見 極めないと｢まったく効果がなかった｣ということもありますし、逆に｢副作用がでた｣ということもあります。 一般的には、研究の結果、エビデンス（根拠）が得られているものを使うというのが正しい選択ではないかと考えます。

患者さんの中には｢将来どんどん悪くなるのではないか｣と心配される方が多いのですが、基本的には予後がそんなに悪い病気ではありません。一時的に間欠跛 行が強くなっても徐々に軽快する方もいますし、腰痛が改善する方もいますし、しびれが取れた方もいます。 一方通行で悪くなるわけではないので、必要以上に不安感を持たない良いでしょう。

手術治療

最初から｢すぐに手術をしなければならない｣ということは決してありません。予後がそれほど悪いものではないので、しばらく保存療法を行うのが一般的です。
しかし、保存療法としていても間欠跛行がひどくなって歩行距離が短くなるような場合や、日常生活が段々と辛くなる場合、また、筋力低下が出てくるような場 合、あるいは安静時にもしびれが出てくるような場合、また、排泄機能の障害（膀胱や排便の機能障害）がある場合は、手術の適応となります。
一般的には、その人のライフスタイルにあわせて手術のタイミングをはかることになります。例えば、ゴルフを趣味にしている方であれば、間欠跛行のためにゴ ルフがしづらくなったということで手術を希望される場合もありますし、逆に家庭で家事などをしている方の中には、かなり間欠跛行がひどくなっても保存療法 を続けたいという方もいます。 絶対的に手術をしなければならない患者さんは非常に少ないのです。
ただし、排泄機能の障害など、日常生活に支障をきたしている場合には、主治医と相談しながら手術のタイミングを計るというのが原則です。
また、MRIやエックス線画像の診断だけで、例えば｢MRIで狭窄がひどいからすぐに手術だ｣ということにはならないということを念頭に置く必要があります。

手術の方法

｢神経の圧迫を取る｣というのが重要なポイントになります、すべりなどのない、加齢に伴う脊柱管狭窄症の場合には、骨を削る、あるいは黄色靭帯《おうしょくじんたい》という靭帯を切除することで、神経（馬尾あるいは神経根）が楽になる状態を作ることが治療になります。
この治療法には、従来、椎弓切除《ついきゅうせつじょ》（広範椎弓切除《こうはんついきゅうせつじょ》）という方法がありました。しかし、骨をたくさん削ることによって腰痛が残ってしまうなどの問題がでてきたため、できるだけ骨を削る範囲を最小限にする開窓術《かいそうじゅつ》という方法が生まれました。

さらに、顕微鏡を用いて行うことで、脊椎を支持している周辺の組織を温存しながら神経の圧迫を取る方法や、最近では内視鏡を用いて筋肉の障害も最小限に防ぐ工夫がなされています。また、棘突起《きょくとっき》を 二つに割ることで筋肉をまったく傷めないという方法も開発されるなど、様々な工夫が行われているところです。 すべり症などで脊椎が不安定になっている場合は、これだけでは不安定性が改善されませんし、骨を削ることによっていっそう脊椎が不安定になり、その結果、 ｢下肢痛は一時的に取れても腰痛はひどくなった｣、あるいは｢すぐに再発してしまった｣ということもあるので、この場合には固定術というのが一般的に行わ れています。

固定術になると、神経の圧迫を取るだけの手術と比べて若干手術が大きくなくるので、手術時間あるいは出血量の問題が出てくることもあります。また、多くの 症例ではインストゥルメントと呼ばれる金属製のネジなどを使用しますので、その人の全身状態や感染しやすい傾向がないか、糖尿病がひどくないかどうかと いったことを十分に念頭に置きながら手術を考慮することが重要です。

手術後の生活

脊椎固定術には様々な方法がありますが、最近では、できるだけ筋肉を傷めないような方法を用いることで、術後の痛みが少ない”低侵襲”の手術方法が開発されてきています。
手術後は、手術の翌日あるいは翌々日から歩行ができるというのが一般的です。もちろん、手術の方法や患者さんの状態によってはもう少し臥床期間が長くなる場合もあります。
術後、早期に起き上がることは患者さんにとっていろいろなプラスの面があります。手術して２日くらいで歩行し、１週間くらいでシャワーを浴びる。場合によっては、傷を保護してもっと早くからシャワーを浴びる場合もあります。
社会復帰については、重労働をされる方は、筋肉の回復あるいは傷の痛みを考慮して、少なくとも手術から１ヶ月以上は間をおいたほうが良いと思います。デス クワークに関しては、１～２週間で復帰されている方もいらっしゃいますが、腰痛などは個人差がありますので、あまり痛いのに無理をする必要はありません。

手術をうけられる前に

手術は誰でも不安です。不安を解消する一番の方法は、主治医とよくコミュニケーションをとることでしょう。
私が患者さんに説明する時は、｢確かに手術は怖いし受けたくない。でもこのままでも不安でしょう。どっちの不安を解消したいか、ということで最終的に判断してください｣と言うようにしています。
また、腰部脊柱管狭窄症に限らず、慢性的な腰痛があって常に不安感があるという方は、病気そのものも問題ですが、不安感と痛みが絶えずあることによって気 分が落ち込むことがあります。ですので、場合によっては軽い抗うつ剤を処方したり、あるいはカウンセリングを受けたりすることをお勧めしています。手術を 考えていただく場合には、心理テストを受けてもらうこともあります。 明らかに心配からくる症状が主体の場合は、慌てて手術をすると良い結果を生みません。

手術に関する不安は、手術の内容をよく知って、手術をしない場合とした場合の利点欠点を頭に置いていただくと、｢手術をしないほうがもっと不安になる｣ということになり、より安心して手術にのぞめるのではないかと思います。
医師と話をする時に、医師が手術の良い点ばかりでなくマイナスの点についても話をするかどうかが重要になります。例えば、手術をすれば、傷が化膿すること もありますし、思うような結果が得られない場合もあります。そこをいかに詳しく説明してもらうかということです。

患者さんの中には、その説明を聞くと｢余計に不安が増す｣という方もいますが、これからの正しい治療の受け方として、マイナスの点をいかに聞いておくかが 重要です。マイナスの点を詳しく話してくれる先生というのは、自信があり、マイナス面があってもそれを何とか防ぐような努力をしてくれる先生ですから、そ こをよく理解していただくことが必要と思います。